Vyhlásenie ES o overení subsystémov
KK/RRRRRRRRRRRRRR/YYYY/NNNNNN – číslo vyhlásenia ES

My,

Žiadateľ:
obchodný názov
úplná adresa

Splnomocnený zástupca:
obchodný názov
úplná adresa

žiadateľa
obchodný názov 
úplná adresa

vyhlasujeme na vlastnú zodpovednosť, že tento subsystém:
názov/krátky opis subsystému,

na ktorý sa vzťahuje toto vyhlásenie, je v súlade s príslušnými smernicami EÚ a technickými špecifikáciami interoperability:
názov smernice (názvy smerníc)
názov (názvy) TSI

posúdil notifikovaný orgán:
obchodný názov
registračné číslo pridelené Komisiou (voliteľné)
úplná adresa

Na základe tohto schválenia (-í) a/alebo certifikátu (-ov) ES:
jedinečné číslo certifikátu (-ov), dátum vydania

Platia tieto podmienky používania:
zoznam obmedzení alebo opatrení v prípade výnimky (výnimiek), odkaz na TSI (alebo ich časti), na ktoré sa vzťahuje výnimka

Na účely vyhlásenia o zhode boli dodržané tieto postupy:
moduly vybrané žiadateľom na overenie subsystému

Zoznam príloh
názvy príloh (súbory technickej dokumentácie)

Platnosť do: dátum DD/MM/RRRR (len v prípade dočasného vyhlásenia)
Vypracované: dátum DD/MM/RRRR  

Žiadateľ: podpis
meno a priezvisko

Splnomocnený zástupca: podpis
meno a priezvisko