Príloha č. 2 VZOR

	
DÚ/F044-D/v1 (PS06/2022)

Tlačivo oznámenia o odobratí preukazu rušňovodiča

Údaje o zamestnávateľovi
     

Názov zamestnávateľa	

     
Sídlo 	

     
Kontaktná osoba	

+421     
Telefón	

@
E-mail	

Údaje o rušňovodičovi:

     
Meno a priezvisko	

     
Bydlisko	

     
Dátum narodenia	

     
Číslo preukazu rušňovodiča

Dátum odobratia preukazu	
     

Dôvod odobratia preukazu
     

Dátum:       		       Meno a priezvisko, podpis: