Dopravný úrad
								divízia dráh a dopravy na dráhach
sekcia bezpečnosti
Letisko M. R. Štefánika
823 05 Bratislava

ŽIADOSŤ O VYDANIE OSVEDČENIA

v zmysle § 18 ods. 2 a 3 a § 103 ods. 2 písm. c) zákona č. 513/2009 Z. z. o dráhach a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o dráhach“) a § 31 ods. 6 vyhlášky MDPaT SR č. 205/2010 Z. z. o určených technických zariadeniach a určených činnostiach a činnostiach na určených technických zariadeniach (ďalej len „vyhláška“).

Žiadam o vydanie osvedčenia o odbornej spôsobilosti*:

1)	revízny technik 	dopravné a zdvíhacie zariadenia
plynové zariadenia (určiť aj médium)
tlakové zariadenia
elektrické zariadenia
kontajnery a vymeniteľné nadstavby
2)	kontrolór činností vo zváraní
3)	kontrolór činností v nedeštruktívnom skúšaní (NDT)
4)	elektrotechnik špecialista na vykonávanie činnosti elektrodispečera

v rozsahu: ....................................................................................................................... (doplniť podľa prílohy č. 4 vyhlášky)

Identifikačné údaje osoby, ktorej má byť osvedčenie vydané:

Meno a priezvisko:		
Dátum narodenia:		
Adresa trvalého bydliska:		
E-mail (nepovinné):		Telefón (nepovinné):		
Dátum úspešného absolvovania odbornej skúšky:		

Identifikačné údaje osoby, ktorá žiadosť podáva:
(ak žiadateľom nie je osoba, ktorej osvedčenie má byť vydané, ale iná osoba splnomocnená na podanie tejto žiadosti, v tomto prípade je k žiadosti potrebné priložiť aj splnomocnenie)

......................................................................................................................................................................

V.................................... dňa.................                                                             .........................................................
															                                                                                                               titul, meno, priezvisko, podpis 

Prílohy žiadosti*):
- správny poplatok
- splnomocnenie 

*) nehodiace sa prečiarknite