...........................................................				Dopravný úrad
Pečiatka organizácie						divízia dráh a dopravy na dráhach
                                                                                                       sekcia bezpečnosti
značka : ..............................................	                                           Letisko M. R. Štefánika
dňa : ...................................................                                                      823 05 Bratislava

PRIHLÁŠKA

na základnú skúšku – periodickú skúšku – opravnú skúšku*                       

v zmysle § 23 a § 36 zákona č. 514/2009 Z. z. o doprave na dráhach v znení neskorších predpisov a v zmysle ustanovení oddielu 1.8.3 Poriadku pre medzinárodnú železničnú prepravu nebezpečného tovaru (RID), ktorý je Dodatkom C k Dohovoru o medzinárodnej železničnej preprave (COTIF) žiadame o overenie odbornej spôsobilosti pracovníka na funkciu bezpečnostného poradcu.

Osobné údaje pracovníka :

Meno a priezvisko, titul:		
Dátum narodenia:		Miesto narodenia:		
Adresa bydliska (aj PSČ):		
Štátna príslušnosť:		
Osvedčenie bezpečnostného poradcu (ev. č.:)**		vydal:		
Telefonický kontakt:		e-mailový kontakt:		
Adresa zamestnávateľa:		

				                                                                                  
                                                                                               ……………………………………………...
						                             	     podpis prihláseného

								……………………………………………...
								   meno, priezvisko a podpis štatutárneho
     zástupcu organizácie

*) nehodiace sa prečiarknite
**) napíšu len držitelia už vydaného osvedčenia