Dopravný úrad
								divízia dráh a dopravy na dráhach
sekcia bezpečnosti
Letisko M. R. Štefánika
823 05 Bratislava
Č.: ..............................................

ŽIADOSŤ O OVERENIE FORMOU

odbornej skúšky – periodickej odbornej skúšky*

v zmysle § 18 zákona č. 513/2009 Z. z. o dráhach a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov (ďalej len „zákon o dráhach“) a § 31 vyhlášky MDPaT SR č. 205/2010 Z. z. o určených technických zariadeniach 
a určených činnostiach a činnostiach na určených technických zariadeniach v znení neskorších predpisov (ďalej len „vyhláška“).

Žiadame o overenie odbornej spôsobilosti pracovníka pre funkciu*:

1)	revízny technik 	dopravné a zdvíhacie zariadenia
plynové zariadenia (určiť aj médium)
tlakové zariadenia
elektrické zariadenia
kontajnery a vymeniteľné nadstavby
2)	kontrolór činností vo zváraní
3)	kontrolór činností v nedeštruktívnom skúšaní (NDT)
4)	elektrotechnik špecialista na vykonávanie činnosti elektrodispečera

v rozsahu: ....................................................................................................................... (doplniť podľa prílohy č. 4 vyhlášky)

Žiadosť podáva:
Zamestnávateľ*)
(uviesť presné identifikačné údaje zamestnávateľa, meno, priezvisko a podpis osoby, ktorá je oprávnená za zamestnávateľa žiadosť podať, resp. osoby, ktorá za zamestnávateľa žiadosť podáva spolu s plnomocenstvom na podanie žiadosti):

Osoba, ktorej má byť odborná spôsobilosť overená*)
(uviesť meno, priezvisko, podpis):

V.................................... dňa.................

Prílohy (presne uveďte prílohy podľa § 31 ods. 2 písm. b) až c) a e) vyhlášky, ktoré k žiadosti predkladáte*):

Kópia dokladu o ukončenom odbornom vzdelaní strojníckeho alebo elektrotechnického smeru	Áno  -  Nie	
Potvrdenie zamestnávateľa o dĺžke praxe na jednotlivých druhoch zariadení	Áno  -  Nie	
Doklad o absolvovaní vstupnej odbornej prípravy v poverenom vzdelávacom zariadení	Áno  -  Nie	
Cvičná revízna správa pre každý druh elektrického zariadenia, ktoré je obsahom skúšky	Áno  -  Nie	
Doklad o zdravotnej spôsobilosti 
	Áno  -  Nie	
*) nehodiace sa prečiarknite
Identifikačné údaje osoby, ktorej odborná spôsobilosť má byť overená:

Meno a priezvisko:		Rodné priezvisko:		
Dátum narodenia:		Miesto a okres narodenia:		
Rodné číslo:		Číslo občianskeho preukazu:		
Adresa trvalého bydliska:		
Štát narodenia:		Štátne občianstvo:		
Meno a priezvisko a rodné priezvisko rodičov:		
		
E-mail (nepovinné):		Telefón (nepovinné):		
Odborná prax na jednotlivých UTZ:		rokov a 		mesiacov	
Osvedčenie o odbornej spôsobilosti ev. č.:		vydal: